עיריית באר יעקב

הנדון: רישום ועדכון פרטי הרכב

הריני לאשר בזאת כי בבעלותי רכב ולהלן הפרטים:

1. פרטים אישיים:
שם העובד:
2. פרטים על הרכב:
3. אחזקת רכב בן/בת הזוג:
בן/בת הזוג מקבל/ת השתתפות נסיעה ברכב הפרטי הנ"ל
מסמכים לצירוף

שם הקובץ פעולות
צילום רשיון נהיגה בתוקף
צילום רשיון הרכב על שם העובד


הצהרת מגיש הבקשה
* אני מתחייב לבצע כל נסיעה המוטלת עלי ע"י הממונה.
* אני מתחייב לדווח למחלקת כ"א על כל שינוי בבעלות הרכב שברשותי.
* הריני מצהיר בזאת כי כל הפרטים שמסרתי בטופס הינם נכונים.
חתימה:
נא תחתום כאן עם העכבר