עיריית באר יעקב

הצהרת נסיעות באוטובוס - לתושבי באר יעקב

הריני מצהיר/ה בזאת כי ממקום מגורי למקום עבודתי יש 500 מטר.
שם העובד:
מען המגורים: באר יעקב
מען מקום העבודה:


הצהרת מגיש הבקשה
* הריני מבקש לאשר לי קצובת נסיעה בהתאם לפרטים שמסרתי לעיל.
* הנני מתחייב להודיע על כל שינוי בכתובת המגורים, מקום עבודה או בסדרי התחבורה.
* הריני מצהיר בזאת כי כל הפרטים שמסרתי בטופס הינם נכונים.
חתימה:
נא תחתום כאן עם העכבר